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Terapia Nutricional em Estados Hipermetabólicos

A desnutrição protéico-energética (DPE) constitui a doença intra-hospitalar mais prevalente, acometendo 50-90% dos pacientes de hospitais do 1º ao 3º mundo, dificultando a resposta aos tratamentos nutricional e clínico e aumentando a morbidade e mortalidade dos pacientes. A detecção precoce da DPE é de extrema importância para garantia da eficiência da terapia nutricional em pacientes hipermetabólicos, agudos e crônicos.

Para a intervenção nutricional contamos hoje com recursos dietéticos com certa tecnologia. Podemos pensar não só em nutrir o indivíduo como um todo, recuperando/mantendo o estado nutricional, mas também em fornecer nutrientes específicos para determinado tecido ou função orgânica. Os nutrientes denominados de imunonutrientes ou imunomoduladores podem melhorar a resposta imunológica e também podem ajudar a preservar a integridade e a imunidade da mucosa intestinal.

A resposta metabólica ao trauma, estresse, queimaduras e outras doenças hipermetabólicas está associada freqüentemente ao aumento na concentração de hormônios catabólicos (catecolaminas, cortisol, glucagon) que exacerbam a gliconeogênese dos aminoácidos (aa) precursores, causando um aumento da degradação protéica, e, conseqüentemente, aumento da proteólise muscular com Balanço Nitrogenado (BN) negativo e alterações do metabolismo de gordura e hidrato de carbono (como hiperglicemia, resistência periférica à insulina, inibição da lipólise). Estas alterações metabólicas são proporcionais à gravidade da lesão. A persistência e a intensidade desse quadro metabólico podem precipitar ou acentuar a Desnutrição Protéico-Energética (DPE) (Waitzberg, 2000).

A depleção dos estoques e desenvolvimento da DPE clínica ocorre com certa rapidez. Durante uma situação de jejum completo, os depósitos corpóreos encontram-se depletados após 40 a 50 dias, com o gasto inicial dos CHO (400-600 g depositados no fígado e músculo - glicogênio-gastos em algumas horas) e também da proteína (fornecer para gliconeogênese). Numa fase adaptativa (após 72h de jejum), a gordura é a fonte preferencial de energia por meio da produção de corpos cetônicos.

Se o jejum ocorrer em conjunto com trauma cirúrgico ou outro estado hipermetabólico (queimadura, infecção, trauma), a depleção poderá ocorrer duas a três vezes mais rapidamente (15-25 dias), uma vez que em situação hipermetabólica de estresse o organismo não consegue alcançar uma fase adaptativa à inanição (a proteólise muscular está mais exacerbada) (Waitzberg, 2000).

Assim, como os depósitos orgânicos de energia e proteína são limitados, mesmo um curto período de jejum, quando combinado com processos hipercatabólicos, pode causar uma depleção grave. Por esse motivo, enfocamos a importância e dificuldade da detecção precoce da DPE sub-clínica ou marginal que muitas vezes passa despercebida aos profissionais, que só vão diagnosticar a DPE na fase clínica com depleção dos estoques.

A DPE intra-hospitalar pode ocorrer em índices bem elevados (50-90%), principalmente em pacientes com câncer, Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) e pacientes cirúrgicos, causando uma série de alterações orgânicas e funcionais que dificultam a resposta aos tratamentos nutricional e clínico, aumentando a morbidade e mortalidade dos pacientes.

Torna-se imprescindível a prevenção ou detecção precoce da DPE, em sua fase sub-clínica ou marginal, para evitar que estas alterações ocorram, introduzindo a terapia nutricional precoce e, com isso, garantindo a eficiência dessa terapia, tanto em pacientes agudos como crônicos.

Cabe ressaltar que a avaliação nutricional no paciente crítico para a identificação daqueles em risco ou com DPE marginal, é difícil de ser realizada (Fleck et al., 1988). Ainda não foi encontrado um teste que seja considerado tanto um indicador sensível quanto específico da DPE no paciente grave. A maioria dos testes é afetada pela resposta à doença ou estado metabólico e não por deficiência nutricional. Os principais problemas são provocados pela alteração da distribuição da água corporal e pelas alterações metabólicas.

Os parâmetros tradicionalmente usados na detecção da desnutrição mostram diferentes graus de sensibilidade conforme o tipo de desnutrição. A desnutrição crônica cursa com níveis de albumina normais ou levemente reduzidos e com redução da imunidade celular numa fase mais tardia (Torún & Chew, 1994). Logo, o paciente crônico apresenta poucas alterações laboratoriais e estoques corpóreos de gordura e de massa magra depletados. O contrário ocorre na forma aguda de desnutrição, caracterizada pela redução de algumas proteínas plasmáticas e da imunidade celular e estoques corpóreos normais de gordura e de massa magra. Sendo assim, os exames bioquímicos são mais sensíveis na desnutrição aguda.

A combinação de sinais de desnutrição crônica e aguda pode coexistir na DPE, de modo a não haver distinção entre alterações antropométricas e laboratoriais numa fase avançada de desnutrição. Não há grandes problemas na identificação da desnutrição crônica, pois as medidas antropométricas já se mostram depletadas, ao passo que, o diagnóstico da desnutrição aguda, que ocorre na presença de estresse metabólico (infecção, trauma, cirurgia, etc), é de difícil interpretação pela limitação do uso dos indicadores bioquímicos nessas condições (Torún & Chew, 1994).

Nesse caso, as medidas antropométricas podem ainda estar normais se o paciente não apresenta desnutrição crônica prévia ou não teve tempo de exaurir suas reservas corporais. Esses aspectos dificultam, no momento em que se faz necessário, o diagnóstico nutricional ao paciente agudamente enfermo.

Pacientes hospitalizados desnutridos estão em alto risco de apresentar problemas em longo prazo, provavelmente devido a episódios continuados ou recidivantes de desnutrição. Torna-se claro que é melhor agir para prevenir e evitar a desnutrição, ou, no mínimo se detectar precocemente, do que reagir ao seu desenvolvimento.

Autor

Dra. Patrícia Baston Frenhani Nutricionista pela PUCCAMP, Aprimoramento em Nutrição Pediátrica pela FMUNESP em Botucatu, Mestre pela Faculdade de Ciencias Farmacêuticas da USP, Doutoramento na Johns Hopkins University, Baltimore, USA.

Os autores estão em ordem alfabética

Este artigo é um resumo. O artigo em sua íntegra pode ser encontrado na revista Nutrição em Pauta, edição Mai/Jun/2003